今日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》），对外公布按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下简称为“DRG2.0版”和“DIP2.0版”）。

《通知》要求，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用DRG/DIP2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在今天上午召开的“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会上介绍，截至2023年年底，全国超过九成的统筹地区已经开展了按病组和病种分值付费支付方式改革。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担、提高基金使用效率、规范医疗机构行为等方面都取得了积极效果。

但随着改革的深入，也出现了现行分组不够精准、不够贴近临床实际等问题。

2019年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版。为进一步优化分组，国家医保局广泛收集地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，深入分析2020年以来78个城市的5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将分组升级至2.0版。

“DRG2.0版分组是DRG付费理论和我国医保实践相结合的成果，以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础，形成的用于全国医保DRG付费的统一分组版本。”黄心宇说。

据悉，DRG2.0版分组基本结构包括主要诊断大类（MDC）、核心分组（ADRG）和细分组（DRGs）三个部分。DRG2.0版分组设置了26个MDC；在每个MDC下，以临床专业规范和数据检验结果为依据编制ADRG共409个；在每个ADRG下，又可细分至DRGs，共634个。

针对此前各地一线临床集中反馈的“现行分组不够精准、不够贴近临床”等问题，此次DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，并且对分组方法和分组规则进行优化完善。

同时，DRG 2.0 通过建立多专业联合论证模式、引入麻醉风险分级等方式升级分组方法，并完善分组规则，经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%，代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%。

而DIP2.0版则主要对病种结构和成组规则进行优化，补充常见缺失病种。优化后的DIP2.0版的病种库包含国家核心病种目录9520组，与1.0版相比，减少2033组，集中度提升。其中，保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。同时，针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。

国家医保局要求，各地结合实际调整本地分组。在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。

“如果说DRG/DIP的支付标准解决的是一般性问题，我们特例单议机制主要就是解决特殊性问题。一般性和特殊性相结合，才构成了完整的支付制度。”国家医保局医保中心副主任王国栋在发布会上表示，“有一些病例，即使按照规范的诊疗，也可能会偏离DRG/DIP的支付标准，但这种偏离有时候是客观合理的，所以提出特例单议机制是为了尊重临床实践需要。”特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。

《通知》明确，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5%以内。

“在目前的实际实践中，很多地方的特例单议1%都用不到，我们需要加大对医务人员的宣传力度。”王国栋表示。

《通知》明确，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。

国家医保局要求，各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

上周，《医药经济报》发表的《国家医保局：DRG分组2.0版将出炉，研究创新药械DRG除外政策倾斜》一文报道：国家医保局将坚持完善配套措施，研究完善DRG/DIP支付方式的分组动态调整机制，指导地方用好协商谈判、意见搜集、特例单议等方式支持医疗机构收治疑难危重患者，积极使用新药新技术，提高医疗质量和水平。

今日发布会上，国家医保局相关负责人再次表示，将探索除外机制，对符合条件的新药耗、新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

为进一步提升医保基金结算清算水平，国家医保局强调，各统筹地区应进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。各级医保部门要站在讲大局、守信用的高度严格履行定点服务协议，及时足额拨付协议约定的医保基金。

据悉，为缓解医疗机构资金压力，国家医保局明文支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。《通知》明确，各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等，保证医保基金安全。预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。

同时，国家医保局鼓励各统筹地区向社会公布医保基金运行情况，定期向定点医药机构等“亮家底”，提高工作透明度。鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

国家医保局还表示，鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理，压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。

《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读